ENTRENAMIENTO FÍSICO EN LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

Ricardo Serra Grima; Malen Morales; Ricardo Ortega: Lidia Capellas; Rosario Garreta; Xavier Caufape; Carmen de la Rosa; Judit Batlle; Prat Torrents

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La actividad física desempeña una función relevante en el contexto de la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica.

Los objetivos de la prescripción de ejercicio físico en pacientes con diversos tipos de cardiopatías, especialmente la cardiopatía isquémica, son aumentar la capacidad funcional, el control de factores de riesgo coronario, como tratamiento complementario y la mejoría de los aspectos psicológicos y sociales.

NIVELES DE ACTIVIDAD FÍSICA: CUANTIFICACIÓN DEL TRABAJO FÍSICO.

Los efectos producidos por el entrenamiento físico guardan relación con el tipo de trabajo muscular, intensidad de las sesiones, tiempo invertido en cada una de ellas y duración del programa.

Para valorar objetivamente el nivel de actividad física y comprobar sus efectos a medio y largo plazo se re comienda cuantificar en gasto energético las actividades laborales y recreativas a realizar a lo largo del día. El nivel de actividad física es la suma del tiempo invertido en el entrenamiento, el de tiempo de ocio (si exige requerimientos energéticos) y la actividad laboral. El índice de actividad metabólica (IAM) o gasto energético de un trabajo o actividad física se determina de forma bastante aproximada por el producto de la intensidad (1) y duración del ejercicio en minutos (D): IAM = 1 x D. Si el índice en situación basal es de 60 kcal/h, la unidad corresponde a 1 kcal/min =l MET= 3,5 ce de 02/kg.min. La relación I unidad= kcal/min no es del todo exacta, pues el metabolismo basal oscila entre 50 y 80 kcal/h. En la tabla I, se muestra una relación de las actividades más frecuentes. La intensidad es la relación entre el gasto energético basal y el que se requiere para cada una de ellas, que se ha calculado con determinación del V0₂ max. por método directo.

Indices entre 2 y 3,5 son ligeros; 4 y 5 moderados y 6 o más intensos. El índice de 6 que discrimina entre actividades moderadas e intensas, equivale al 50% de la frecuencia cardíaca máxima (F.C. Máx) teórica, que ya produce efectos significativos sobre el rendimiento cardiovascular.

Ejemplo de como se calcula el número de calorías consumidas por semana: el paseo activo sobre terreno predominantemente llano, alrededor de 5,5 km/h (10 min/km) equivale a un gasto energético o índice de actividad metabólica de 4 kcal/min. Si se realiza una hora al día, seis días por semana, resulta: 4 x 60 min. x 6 días = 1440 kcal.

Un estudio realizado por Hambrecht (J Am Coll Cardiol 1993; 22: 468-477) demuestra una mejoría cuantificable de la capacidad cardiorespiratoria cuando se consumen 1400 kcal/sem. durante el tiempo de ocio. Para detener la progresión de las lesiones ateroscleróticas coronarias, se requiere un nivel de actividad física algo superior (1533±122 kcal/sem.). La regresión de las lesiones coronarias, se observa sólo en pacientes que consumen una media de 2200 kcal/sem. en la actividad física del tiempo de ocio, lo que equivale a 5 o 6 horas/sem. de ejercicio físico regular.

EFECTOS DEL EJERCICIO.

El ejercicio físico mejora el rendimiento cardiovascular debido a cambios hemodinámicos, hormonales, metabólicos, neurológicos y en la función respiratoria. Interviene en la modificación de los factores de riesgo cardiovascular y, en consecuencia, desempeña una función significativa en la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica. En los efectos del ejercicio físico hay que diferenciar entre los que corresponden al propio entrenamiento, su implicación en la modificación de los factores de riesgo coronario y la influencia en el cambio de estilo de vida.

EFECTOS DEL PROPIO ENTRENAMIENTO.

La mejoría de la capacidad física es el cambio más evidente que se produce incluso con niveles de intensidad moderados (alrededor del 50% de la F.C. max. durante el ejercicio que equivale a paseo activo).
La frecuencia cardíaca más lenta en reposo y para un mismo nivel de esfuerzo submáximo, junto a la reducción de la presión arterial sistólica y diastólica en reposo y esfuerzo, provocan una significativa disminución en las demandas energéticas del miocardio (estos dos factores son los que producen un mayor incremento del consumo de oxígeno en el miocardio). Este fenómeno modifica el umbral de isquemia en pacientes coronarios e incrementa la tolerancia al esfuerzo. Ejerce el efecto de un betabloqueante fisiológico, lo que plantea la posibilidad de reducir la dosis de los fármacos betabloqueantes, que corrientemente se utilizan en este grupo de pacientes.

MODIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO.

Un programa de ejercicio físico de intensidad moderada, como puede ser andar a paso activo una hora diaria, es suficiente para producir cambios significativos en el perfil lipídico, especialmente sobre reducciones de triglicéridos, del colesterol total e incremento del e-HDL. La situación más favorable desde el punto de vista de protección frente a la enfermedad cardiovascular, es la que combina máximos niveles de c-HDL con mínimos valores de e-LDL.
Diversos estudios aparecidos en los últimos diez años, demuestran la eficacia del ejercicio físico predominantemente aeróbico (trabajo dinámico) sobre la hipertensión arterial.
La modificación del umbral de aparición de arrítmias malignas, especialmente fibrilación ventricular, debido probablemente a la reducción de los niveles de actividad simpática y/o aumento del tono vagal, constituye una de las acciones que es algo más que una especulación y que justificaría, en parte, la reducción de un 20% de mortalidad a los tres años en pacientes post-infarto de miocardio, que siguen un programa de entrenamiento físico.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Y ASPECTOS PSICOLÓGICOS.

El ejercicio físico contribuye al abandono del hábito tóxico, especialmente el tabaco, mantenimiento de dietas más saludables y el menor consumo de alcohol. Los hombres físicamente activos son menos fumadores en tiempo de ocio y tienen menos índices de obesidad.
Los efectos del ejercicio alcanzan asimismo, al área psicológica. La sensación de bienestar, disminución de la agresividad con mayor tolerancia al estrés y la mejora de la propia imagen son algunos de los cambios observados en individuos físicamente activos. En la tabla II se muestran otros efectos de la actividad física.

FASES DEL PROGRAMA.

* Fase I: Comprende desde el ingreso hasta el alta hospitalaria.
* Fase II: Se inicia inmediatamente después del alta hospitalaria. El paciente ha de seguir las recomendaciones que se le han dado por escrito y realizar los ejercicios de gimnasia que ha aprendido durante la estancia en el hospital. La duración media es de 2-3 meses.
Los pacientes que no se han incorporado en esta fase a su debido tiempo, se les ha de aconsejar que lo hagan, porque este retraso no disminuye los beneficios. Como los demás pacientes, han de disponer de una prueba de esfuerzo realizada dentro de un período inferior a los tres meses.
Durante el primer mes se recomienda alcanzar un nivel de esfuerzo en el que la frecuencia cardíaca alcance el 70% de la obtenida en la prueba de esfuerzo. Al segundo mes, la intensidad se aumenta al 80%, siempre en función de su tolerancia y buena adaptación.
El paciente ha sido debidamente informado de las sensaciones que experimentará durante el entrenamiento y de la forma de tomarse la frecuencia cardíaca. Ante cualquier incidencia, cansancio exagerado, dolor precordial, mareo, taquicardia desproporcionada al esfuerzo realizado, etc., se valorará por parte del personal médico especializado la conveniencia de establecer modificaciones en su intensidad en el caso de que esté justificado.
Como norma general, conviene instruirles a efectuar el entrenamiento manteniendo una conversación sin frases entrecortadas. Esto equivale a una intensidad de esfuerzo fisiológico y posiblemente, por debajo de sus posibilidades reales. Ante cualquier situación, salvo si aparece dolor precordial intenso o brusca sensación de mareo, hay que aconsejar la disminución progresiva del ejercicio. La suspensión brusca ocasiona, especialmente en individuos predispuestos, hipervagotonía con reacciones desagradables que pueden llegar incluso al síncope.

* Fase III: Los efectos del ejercicio no son permanentes. Por este motivo hay que influir en los pacientes a continuar los programas de ejercicio indefinidamente. Periódicamente se establecerán las modificaciones oportunas en volumen, intensidad y características en función de las adaptaciones y motivación de los propios pacientes.
Para evitar el abandono del programa se ha de recomendar la participación del paciente en centros deportivos y clubs o centros de salud.
Es aconsejable que el paciente anote en un diario si se ha realizado actividad física o no, duración de la sesión, tipo de actividad y sensaciones experimentadas. Esto permite cuantificar las kilocalorías semanales consumidas. En algunos casos la frecuencia cardíaca puede ser de utilidad si existen garantías de que se ha medido correctamente.

TIPO DE EJERCICIO FÍSICO.

Para conseguir un seguimiento óptimo del programa de prescripción física, es indispensable que el enfermo elija (dentro de sus posibilidades) el tipo de ejercicio que quiera practicar.
En general se aconseja la elección de un ejercicio físico que implique un esfuerzo de predominio dinámico, que puede completarse con trabajo isométrico con cargas de trabajo ligeras (ejercicios con pesas, no superiores a 5- 10 kg) que ayuden a potenciar la fuerza muscular.
En cuanto a la actividad deportiva se aconsejará, según preferencias y posibilidades, deportes de tipo dinámico (natación, carrera, ciclismo, golf, senderismo y esquí de fondo). Hay que evaluar individualmente la práctica de determinados deportes por los cuales el paciente se sienta especial predilección. La contraindicación para una de estas actividades, puede representarles un contratiempo que a la larga influya en la pérdida de motivación y disminución de su calidad de vida.
Es necesario informar al paciente de las medidas generales precisas para hacer un deporte: ropa y calzado adecuados, importancia de realizar un calentamiento de al menos diez minutos antes de comenzar la sesión de ejercicio; y al terminar realizar un período de enfriamiento, disminuyendo la intensidad del esfuerzo de forma progresiva. Durante el enfriamiento deben realizarse también ejercicios de estiramientos.
Debemos aconsejar al enfermo que no realice el ejercicio en ayunas, ni tampoco antes de pasadas dos horas desde una comida principal. La hidratación que complemente las posibles pérdidas de líquidos corporales debe ser también contemplada. Aconsejar no entrenar si el paciente no se encuentra bien o si presenta enfermedades intercurrentes agudas.

Intensidad: Se establecerá en función del resultado de la prueba de esfuerzo limitada por síntomas (agotamiento). Como se trata de un grupo de bajo riesgo se sobrentiende que durante la prueba no ha tenido angina ni se han registrado alteraciones significativas de isquemia o arritmias complejas. En la actualidad muchos pacientes reciben fármacos que afectan a la función eronotrópica (betabloqueantes) y la prueba de esfuerzo se realiza, generalmente, bajo los efectos de medicación. La frecuencia cardíaca de entrenamiento se calculará como se ha especificado previamente.

Frecuencia: Se aconseja un mínimo de tres e idealmente cinco sesiones a la semana.

Duración: Se irá aumentando progresivamente desde el inicio del programa hasta lograr 45-60 minutos/sesión.

RESUMEN

Se ha probado la eficacia del entrenamiento sobre la mejoría de la capacidad física y sobre el control de diversos factores de riesgo cardiovascular. La cuantificación del trabajo físico, que se ha realizado en gasto calórico, nos permite conocer con criterios más objetivos el nivel e intensidad de la actividad física. El seguimiento de las diferentes fases del programa contribuyen a conseguir todos los objetivos reduciendo el riesgo de complicaciones de forma significativa.